朱恒鹏

　　西方有句谚语：“通往地狱的路通常是由善意的砖石铺就的”，政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用，降低患者医疗负担，政府引入了一系列的管制措施，管制医院医生行为，管制医疗服务及药品价格。然而，结果却事与愿违。本文将阐明，只要公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位没有消除，现有的所有价格管制措施均无助于减轻患者的医疗费用负担，而且还会产生非常严重的弊端，比如大量的社会资源浪费、过度用药滥用药、商业贿赂泛滥、医疗医药行业大面积违规违法，医药行业多小散乱格局。同时，本文也将阐明，取消加价率管制会显著减少上述弊端，尤其是最后三项弊端，它也能够降低药品批发价格，但是无助于降低药品零售价格，同样也无助于降低患者的医疗费用负担。

　　本文的结论是：降低患者医疗费用负担的根本措施是消除公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位。在消除这一垄断的过程中，同时应该尽快取消现有对医疗服务和药品价格的各种直接间接的管制措施，消除这些管制尽管无助于降低医疗费用，但能够消除医疗医药行业的大部分现存弊端和乱象。同时，应致力于完善医保付费机制，以此来控制医疗费用。在公立医院垄断地位没有消除的情况下，这一点尤为关键，因为，医保的垄断买方地位可以成为制约公立医院垄断卖方地位的有效手段。

　　一  公立医院在医疗服务和药品零售市场具有垄断地位

　　公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门，其根本不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争，而是一味偏袒公立医疗机构，有意无意对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因，使得尽管中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策已经二十多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构依然少得可怜、弱的可怜。

　　由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院也就绝大多数是公立医院，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位。面对患者，医院处于卖方垄断地位。

　　有些人不承认公立医院具有上述行政垄断地位。本文无意争论此事。只给出两个众所周知的典型事实：

　　第一个事实是，近十年来中央数部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策。医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分甚至长达一年。如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品，中央如此三令五申却始终置若罔闻，公立医院在药品购销市场上的强势地位由此一目了然。

　　第二个事实是，医疗机构的药品零售价是其实际采购价（不是名义采购价或者说开票价）的数倍甚至数十倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此。可以佐证这一点的是近二十年公立医院的发展速度，一方面，近二十来来财政对公立医院的投入很少，平均只占公立医院运营费用的5%左右；另一方面，公立医院的大部分医疗服务项目是亏本的。然而，在政府投入很少，医疗服务供给又亏本的情况下，近二十年来公立医院在固定资产建设方面飞速发展，唯一合理的解释就是药品零售这一部分产生了很高的利润[ 近年来，设备检查费和医用耗材成为另外两个暴利来源。和药品暴利一样，它们实质都来自于公立医院在医疗服务上的行政垄断地位。]。经济学的基本原理是，在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说，长期内竞争充分的市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。因此：公立医院的药价高企，药品利润丰厚，只能是因为公立医院在药品零售环节缺乏竞争，存在垄断。

　　严格讲，说今天的公立医院拥有垄断即市场独占地位并不准确。是的，公立医院尤其是大型三甲医院尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位或者中国的医疗服务市场是“不完全竞争市场”。这类市场主体能够实施下面所讲的差别定价，能够获取到大部分消费者剩余。但是他们很难实施完全的差别定价，很难获得到所有消费者剩余。或者说，他们可以把收费水平定在一个远高于竞争性价格（即我们通常所讲的成本加平均利润）的水平上，但是尚不能定在垄断独占性价格水平上。问题是，尽管用寡头理论或者不完全竞争理论进行分析将会更加严谨和准确，但是文字阐述将会变得非常复杂，非专业读者将会难以透彻理解，这当然是笔者能力不足所致，而本文意向的读者群恰好是他们。因此，两害相较，本文以损失部分严谨为代价换取通俗易懂。可以告诉读者的是，这种折衷并不影响文中结论的成立，恰恰相反，如果使用更为严谨的寡头理论或者不完全竞争理论，文中有些结论将会变得更为“触目惊心”。比如，下文讲到，在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，“药占比管制”和“打击商业贿赂”不仅不能降低还会提高患者医疗费用！