(北京市大成律师事务所合伙人 中国医药企业管理协会法律工作部专家律师)

                           奥巴马医改法案违宪审查始末

　　2012年7月1日人民网驻华盛顿记者徐启生撰文《“医改法案”触动美大选神经》报道，6月28日，美国联邦最高法院对奥巴马总统提出的“医改法案”是否违反宪法作出裁决，以5比4的微弱多数票裁定“医改法案”合法。大法官撰写的裁决词说：“因为宪法允许该类税赋，因此由不得本法庭下令禁止，也由不得本法庭决定其是否明智和公平。”

　　该“医改法案”是在2010年3月经国会通过奥巴马签署的《保护病患及可支付的医疗保健法案》，法案要求各州扩大针对低收入者医保项目的覆盖面，政府给予低收入者相应补贴，其中的核心条款是“个人强制医保”，即自2014年起，所有美国居民都必须购买医疗保险，否则将被处以罚款，罚款可视作税收。社会民众的反对者认为美国宪法“没有赋予政府强制民众购买医保的权力”，政府不能强迫个人购买他们不想要或不需要的保险。强制个人医保实际上是政府对民众选择权的干涉，违反宪法。一些州政府的反对者认为，法案侵犯了州政府所拥有的“州权利”。因为，耗资9400亿美元的“医改法案”将给各州的财政开支造成巨大的压力，该法案的签署使得联邦政府成为一个限制公民立法权、忽略各州政府权利的政府。

　　全美26个州同时提出了“医改法案违宪”的诉讼，亚特兰大的联邦上诉法院去年8月裁定“医改法案”违宪，迫使这一案件最终提交最高法院审理。该院今年3月底连续3天公开听取辩论后， 6月底作出了本文篇首的判决。

　　医改法案纷争所折射出的世界性难题

　　尽管奥巴马医改法案因侵犯公民私权利和漠视州权利等违宪嫌疑而备受争议，并因此成为美国大选期间民主共和两党政治角逐的主要题材，还可能以各种法律允许的方式继续发酵，也将不断吸引选民的目光以达到争夺社会公众支持的目的，但是，该事件过程中所折射出来的公民权利意识，公众意愿的表达方式、州政府对联邦政府法律不满的权利捍卫方式、保险公司和医疗集团的利益博弈、联邦最高法院的司法之独立与职权等，无不在以西方文化所特有的维护权利的严格程序的方式诠释着医改这一世界性难题的广泛性、复杂性和圆满解决的困难性。

　　然而，面对医药卫生体制改革这样一个世界性的难题在我国的表现形式，我国政府自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９—２０１１年）》出台以来，统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改任务，据新华社北京６月２５日电（记者孙铁翔、吕诺），由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》日前已经完成并上报国务院。《报告》指出，截至２０１１年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过１３亿，比改革前增加了１．７２亿，覆盖率达到９５％以上；城镇居民医保和新农合政府补助标准从２００８年的每人每年８０元提高到２０１１年的２００元，２０１２年拟提高到２４０元；２００９－２０１１年，全国财政医疗卫生累计支出１５１６６亿元，其中中央财政４５０６亿元。初步形成了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系。

　　我国医药卫生体制改革的法律基础

　　《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”。《民法通则》在我国现行法中的地位相当于民法典，而生命健康权是人格权的重要组成部分,在公民的人权中居于首要地位。

　　 《中华人民共和国宪法》第四十五条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。

　　正是基于这样的宪法和民法的要求，为维护公民生命健康权这一基本的公民权利，在三年医改期间，中央共出台医改文件１４个，主要部门共出台重要配套文件５０多个，地方出台的文件若干，逐步形成了较为完整的医改政策体系。

　　此外，针对各类医疗损害责任纠纷，2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第一次以法律的高度将医疗损害责任确定为一种特殊的侵权责任，并确定了过错责任为基本的责任原则。该法案不仅积极保障患者的各项权利，还为医疗安全起到了推定和预防意义。

　　为有效挤压流通环节利润，最大限度地降低药品价格，国家发改委依据《中华人民共和国价格法》制订了一系列药品管理办法，包括《差比价规则》、《药品价格管理办法》（征求意见稿）、《药品流通环节价格管理办法》（征求意见稿）等。为遏制抗菌素滥用现象，还制订了《抗菌药物临床应用管理办法》。此外，为规范医疗行为，开展按病种付费，卫生部还出台了200多个常见病种的临床路径。