朱恒鹏(中国社科院经济研究所研究员)

　　既然是“政府购买医疗保障服务”，政府就需要付费。作为企业，商业保险机构的经营目标无疑是盈利，亏本买卖短期可做，长期肯定不可行

　　2009年出台的新医改方案提出：“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

　　“湛江模式”即是对这一建议的一种积极尝试和探索。

　　国际经验表明，对于商业健康保险机构而言，其最大优势在于医保付费机制的设计和对医疗机构的专业化管理。在商业保险机构经办社保业务的情况下，充分发挥其专业化优势的最优安排，应该是给予商业保险机构提供补充医疗保险的市场空间，同时要求经办社保业务的商业保险机构必须提供补充医疗保险。这样的制度安排可以充分调动商业保险机构的积极性，使其致力于提高效率、降低医保成本、更好地监管医院，并管理好社保资金。原因很简单，只有合理规范医疗机构行为，有效控制医疗费用，让尽可能多的患者的医疗费用落在基本医疗保险的保障范围内，商业保险机构的盈利水平才能更高。

　　既然是“政府购买医疗保障服务”，政府就需要付费。作为企业，商业保险机构的经营目标无疑是盈利。亏本买卖短期可做，长期肯定不可行。商业保险机构经办社保业务若要形成长期关系，规范的做法是社保机构明确向商保公司支付管理费。管理费的高低应该在市场有效竞争的前提下由双方事先谈判确定。原因很简单，只有形成“双赢”格局，双方的合作关系才能长期持续。至于管理费的来源，国际通行的做法是从医保资金中提取一定比例基金作为管理费，这种做法方便可行，且公开、透明，易于监管。

　　商业保险机构要想大力发展健康保险业务，必须在有效监管医疗机构、有效控制医疗费用方面形成强有力的专业优势。而这一专业优势的形成和有效发挥有赖于一个重要的制度前提，那就是医疗服务市场必须要形成以民营医疗机构为主体、存在充分、有序竞争的市场格局。在目前公立医疗机构垄断国内医疗服务市场的情况下，莫说是商业保险公司，即便是拥有行政权力的医保管理部门，亦或是作为公立医疗机构行政上级的卫生行政部门，在规范医疗机构行为、控制医疗费用方面，也存在很大困难。

　　不管是哪个行业，如果是公立机构占主导甚至垄断地位，我们就难以看到该行业存在真正意义上的竞争，改革开放三十年的实践已经充分证明这一点。“看病难、看病贵”正是公立医疗机构垄断医疗服务供给的必然结果。

　　因此，一旦公立医疗机构垄断了医疗服务市场，不仅患者丧失了选择权。政府也同样丧失了选择权。在这种格局下，政府的医保管理部门其实并没有多少选择自由，也缺乏制衡公立医疗机构的有效手段。对医疗机构不规范行为和过高收费的最有效制约手段，是取消其医保定点资格，可是在公立医疗机构垄断医疗服务市场的情况下，这一手段的有效性甚为有限。

　　如果说连具有行政职能的医保管理部门都难以对公立医疗机构进行有效监管和制衡，商业保险机构又奈其何？在医疗服务市场上，商保公司和医疗机构地位平等。作为付费方，商业保险机构从事医疗保险业务的专业优势和管理优势的形成和有效发挥，依赖于供方存在竞争从而需求方（患者和医保机构）有选择权，不仅有用手投票的权力，即就付费标准和付费方式进行谈判的权力，还必须有用脚投票的权力，即取消一些医疗机构作为医保定点机构的权力。后一项权力非常重要，它是前一项权力有效发挥作用的前提。如果供方具有垄断地位，付费者的谈判能力和制衡能力是相当有限的。

　　民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保定点资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有公立医院国有资产打水漂的担心，也没有公立医院国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保资格，但是却必须担心患者不来就医。

　　因此，欲实现“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的目标，必须大力发展民营医疗机构，打破公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局，形成以民营医疗机构为主体、存在充分竞争的医疗服务市场格局。目前，阻碍这一良性市场格局形成的最大障碍正是医疗服务行业的“管办不分”痼疾。

　　所以，要实现社会医疗保险的“管办分开”，首先需要实现医疗服务行业的“管办分开”。

　　朱恒鹏为中国社科院经济研究所研究员