医疗体制改革已进行了3年，基本医疗保险制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革试点等近期目标已经初步完成。随着改革的进一步深入发展，“医药分开”将是今年医疗体制改革的一项重要任务，也是公立医院体制改革的一项主要内容。笔者现将目前一些试点医院进行的“医药分开”工作情况进行梳理分析，总结探索符合当地实际情况的有益模式，以供参考和借鉴。

　　模式比较：

　　改革支付方式

　　一些公立医院积极开展了医疗保险按医院临床路径管理的30个、70个、100个不同病种实施按病种付费的支付方式改革。通过这一探索，改变了医院过去按项目付费的方式，将医院原来靠多检查、多化验、多用药来增加收费水平的模式，转变为现在千方百计降低医疗成本的方式，使医院和医生主动消除不合理用药和过度使用贵重药和“大处方”的行为。

　　实践证明，实施按病种付费，是进行“医药分开”和解决群众“看病贵”，遏制医药费过快上涨的重要而有效的措施，但其基础性工作十分庞大和复杂，需要投入大量的人力、物力和财力。按照统一标准开展一次付费方式改革的基础性工作调查分析，最好以市为单位进行，只有这样才能为支付方式改革奠定基础，为按病种付费创造条件。

　　收支两条线管理

　　收支两条线管理就是公立医院将药品进销差价全额上缴“财政专户”，年终卫生行政部门根据考核结果，以“药事服务补贴”名义，通过“以奖代补”的形式返回医院。

　　收支两条线管理是将药品的进销差价与医院和医生的利益分开，切实扭转医院的趋利行为，医护人员的收入分配不再以经济指标为导向，不再与经济指标挂钩，药品进销差价还是作为对医院的补偿，以维护公立医院的正常运行。

　　随着药品价格改革，新医疗财务会计制度的贯彻执行，药品差价对医院的补偿将会逐步下降，如何建立和完善科学合理的价格调整机制和财政补偿机制，使医院保持健康良好可持续发展，是一个值得研究的新课题。

　　医院药房“独立门户”

　　把医院药房独立出来，就是在一个地方成立一个医疗机构药品管理中心（一些地方称为药品配送中心或物流配送中心）。药品管理中心为卫生行政部门领导下的全额拨款事业单位，公立医院的药剂人员全部划转至药品管理中心统一管理，各医院的药房统一改名为药品调配中心。

　　药品管理中心在对医院的药品实行政府集中招标采购的基础上，推行现代物流配送，医院的药品调配中心主要负责医院科室用药需要，以降低药品流通成本，切断供应商与医院、医生之间的经济利益关系，遏制医药购销中的不正之风，缓解“看病贵”难题。

　　此项做法由于涉及面广、牵扯人多、投资较大、人事关系变化，且各方利益关系调整剧烈，加之其他方面的种种原因，推进难度很大，进展非常缓慢。

　　药品零差率销售

　　药品零差率销售，就是对医院所有药品按中标价不加成进行零差率销售，取消药品加成对公立医院由此减少的部分合理收入，通过医保基金支付、政府补贴和提高部分医疗技术服务价格、增设药事服务费以及政府兜底等途径予以统一补偿。

　　由于各地经济社会发展状况等限制，取消药品加成政策目前运行还存在一定困难，单纯依靠政府补贴补助较难实现，且不能达到治本的效果。因此，建议国家应在减少药品出厂到医院用户终端过程中的价格控制、降低流通费用、压缩药品利润空间上下功夫，按照药品实际的价格和价值，合理确定药品价格，大幅降低药价。在此基础上，通过增加政府补助标准以提高医保筹资标准、提高政策性住院费用医保报销比例的途径，真正实现老百姓少花钱、治好病。否则，大量的政府补助没有补给老百姓，也没有补给医院，而是补给了药品运营商，而且助长了医疗商业贿赂之风。

　　医院药房实行托管

　　医院通过招标的形式，将医院药房托管给那些实力强、信誉好、品种全、配送及时的医药商业公司。中标的商业公司负责按照招标品种和招标价格实行药房药库管理，医院按照招标价顺加15%的价格为患者提供药品。商业公司还要负责保证医院药剂科全体人员的工资及福利待遇。

　　通过药房托管，可以实现“四赢”，一是医院既得利益得到了保障；二是药品品种齐全，满足临床用药，减少了成本支出，药品价格下降，患者得到实惠；三是托管公司业务量增加，公司得利；四是药房托管后切断了与多家药商的来往，有效遏制了医药购销过程中的不正之风。实践证明，药房托管是“医药分开”的一个积极探索，也确实产生了一定的积极成效，对深化医疗体制改革毋庸置疑是积极有效的，至少它开辟了“医药分开”的一个门类，值得肯定。

　　今后在选择托管公司时，必须注意其是否具备以下条件：具备齐全的药品品种，包括中药、西药、器械等各大类药品，特别是对精神麻醉药品、急救药品、稀缺药品要有较强的货源组织能力；具备精细化的管理服务水平；具备迅捷的物流配送体系；具备相当的资金实力；具有充分让利于患者的能力；具备充分的抗风险能力。

　　几点建议:

　　改革现行药品购销政策建议以市为单位组建平台进行药品招标，由政府对全市公立医院的药品进行统一招标。改革目前由全省统一招标形成的区域广、经济发展不平衡、用药习惯不同、执行政策不一致、中标品种出现问题处理慢的种种弊端。

　　改革医保费用支付办法建议市级医保经办机构为保障“医药分开”工作的进行，根据医疗机构实际情况，加大医保支付额度。改医保费用后付为先付，按上年同期医保费用水平每月预付医院90%的资金，医院要做到按合同规定及时向企业承付药款，从而保证医院所需药品及时供应。

　　推进药品购销领域的整体改革针对目前的突出问题，从生产、供应、使用等各个环节入手，统筹推进各项改革措施，从根源上解决药品虚高定价问题，切实降低群众不合理用药负担。对常用药品可探索实行定点生产制度。

　　改革价格和支付制度结合临床路径管理，推广单病种付费的支付模式，推进医院成本核算，改变医院绩效考核模式，促使医院及医务人员的经济利益关注点从药品、检查、检验转向提高医疗技术和服务水平上来，实现就医费用的结构性调整。

　　完善政府投入补偿制度建立财政分级补偿机制，明确各级财政投入补偿比例及责任，确保对“医药分开”后医院的损失给予必要弥补。