（中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组）    朱恒鹏

　　中央电视台5月中旬播出的《暴利药价解密》节目，用一个出厂价仅15.5元的药品（芦笋片）最终被湖南湘雅二院以213元高价零售的案例，再次将公立医院药价虚高问题曝光在观众面前，一时间公众哗然。为此，湘雅二院及湖南有关方面受到社会各方的严厉批评。然而，客观事实是，公立医院药品零售价格虚高的现象在全国所有地区长期普遍存在，绝对不是湖南省或湘雅二院的特殊现象。

　　一位前中央领导讲过一句很深刻的话：普遍出现的问题，要从体制上找原因。既然药价虚高是长期普遍存在的现象，就必须从体制上找根源。实际上，正是现行医药卫生体制中存在的某些制度弊端，导致了这种现象的长期普遍存在。把“天价芦笋片”仅仅看成是一个违规事件，并满足于揪出一两个违规者进行“问责”，实际上是认定公立医院的药品制度没有问题。事实上，这是在否认深化“医疗体制改革”的必要性。所谓“改革”必然是要修改现有医疗服务和药品定价的规则和制度，而非在保持现有规则不变的情况下选择性地惩罚“违规者”。如果药价虚高是极个别现象、如果违规者是极少数、如果是惩罚一下少部分违规者就能解决问题，我们何必要进行“新医改”？

　　一、公立医院药价虚高的根源

　　造成公立医院药价虚高的直接原因是政府施加了药品加成管制。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，公立医院在绝大多数情况下都倾向于高价进货、高价销售。一般而言，“高价进货、高价销售”这种奇怪的营销模式在正常的市场环境中很难普遍盛行。然而，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，其不正常的根源在于公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位。

　　公立医院在药品零售环节的垄断地位

　　央视上述节目中提供的一个关键信息揭示了这一问题的根源：患者只能从医院购买芦笋片，从药店买不到这种药品。试问：一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何不愿意销售呢？原因很简单，因为公立医院不同意药厂卖给药店，药厂只能照办。目前，在各地区，公立医院均控制了药品零售环节80%左右的市场份额。为了保住这80%的市场份额，医药企业往往甘愿放弃零售药店20%的市场。药店是能够展开充分的价格竞争的，一个药品若能在药店销售，高达13倍的批零加价根本无法维持。

　　公立医院在药品零售环节的垄断地位根源于现行医疗体制的如下弊端：（1）医疗行业的高行政壁垒使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位；（2）公费医疗和医疗保险定点制度进一步强化了公立医院的行政垄断地位；（3）由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它就事实上垄断了处方药的零售业务。处方药销售占国内药品零售总额的80%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品的零售业务。这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药企业基本上没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求，包括返点（返利）和回扣；而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着处方药的开方权、销售权以及公费医疗和医保定点资格，患者和医保基金在很大程度上没有讨价还价的能力和选择权。

　　有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强势垄断地位。近几年来中央各部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止很少有医院执行这一政策，医院购药回款期基本都在半年以上。遭受长期拖欠货款的医药企业居然忍气吞声，还不得不继续向公立医院供应药品。面对中央政府的三令五申，公立医院却一再置若罔闻，其强势垄断地位昭然若揭！

　　公立医院药价虚高是药品市场扭曲的集中体现。很多人把这种扭曲的根源归咎于药品流通环节过多，药品出厂后层层加价致使最终零售价过高。基于这种解释，不少人甚至包括卫生、价格主管部门均把整顿药品流通环节当作解决问题的关键，把种种毫无必要亦不可实施的行政管制措施当成灵丹妙药。这种倒果为因的“诊断”，必然导致缘木求鱼的“处方”。真正的问题是，为什么公立医院会放任流通环节过多且坐享其成呢？公立医院是药品市场的最大终端，终端的制度扭曲必然会向药品产业的中游和上游传导。不把药品销售终端中的制度扭曲纠正过来，仅仅在药品流通甚至生产环节设置再多的行政管制，就只能依旧深陷这一政策泥潭而无法自拔。

　　（二）药品加价率管制政策导致公立医院偏好购销高价药

　　为什么号称以“公益性”为运营目的的公立医院反而出现了药价虚高的现象，而其他类型的医疗服务机构（例如民营医疗机构和未执行药品零差率前的基层医疗机构）并没有普遍出现这种问题，原因很简单，即政府专门对公立医院设立了一项药品加成管制，规定公立医院出售药品的加价率最高不能超过15%。

　　有了这一管制，如下的事情必然会以极大的概率发生：（1）公立医院特别喜欢用贵药：试想治疗某病既可以用批发价5元的药品，也可以用批发价高达100元的药品，医院使用前者只能赚取0.75元，而使用后者可以赚取15元，正常的医院及其医生们显然倾向于购销后一种药品；（2）公立医院特别喜欢进贵药：明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。芦笋片就是现成的例子。就在长沙，明明就有极其正规的湖南省医药公司以30-40元一盒批发芦笋片，可是长沙所有的公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个点，然后以213元的价格卖给患者，每盒账面获利27.77元。倘若药剂科药品采购负责人以40元的价格进货，每销售一盒医院只能获利6元，试想公立医院的管理者和其他医生会同意吗？实际上，由于政府长期对医疗服务价格采取了严格的低价管制措施，所有公立医院的医疗服务均入不敷出，其医护人员的奖金甚至正常的收入都严重依赖买药收入（以及使用各类高值耗材或高价检查）。在医疗服务低价管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立医院的管理人员要求其药品采购负责人从价格较低的渠道进货，反而是不正常的。